ChatGPT引领前沿，CSCO指南规范助力——从新时代观氟维司群赋能HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗之道

王晓稼教授：CSCO指南、CACA指南和卫健委指南是国内三大指南。每个指南有其特殊性，卫健委指南更新时间间隔较长，兼顾地域发展，过早过频更新不利于推广；CACA指南两年更新一次，每年的网络版会做细微调整；而CSCO指南每年更新，与目前的医保政策、新研究的披露息息相关，并且CSCO指南内容简洁明了且方便携带，我们称作“口袋书”。国际上的NCCN指南更新最为迅速，一年可能会更新多次，依据最新的研究进展而定。指南是连接临床实践与临床研究的重要桥梁，对乳腺癌规范化诊疗具有积极的指导意义。

在今年的CSCO BC指南中[1]，对于激素受体阳性（HR+）晚期乳腺癌患者的内分泌解救治疗，仍按照既往接受治疗方式的不同采取分层治疗，包括未经内分泌治疗、他莫昔芬（TAM）治疗失败、非甾体类芳香化酶抑制剂（NSAI）、甾体类芳香化酶抑制剂（SAI）及CDK4/6i治疗失败。这些分层紧贴临床实践，人群基本都是一线治疗，但是经治情况不同，因此所选方案也不同。

对于NSAI治疗失败的患者，本次更新中将Ⅰ级推荐调整为氟维司群+CDK4/6i（1A类证据），CDK4/6i包括已在国内上市且进入了国家医保目录的哌柏西利、阿贝西利和达尔西利。原本获得Ⅰ级推荐的SAI+西达本胺则调整至Ⅱ级推荐（1A类证据），Ⅱ级推荐中新增了氟维司群+瑞波西利的方案作为1B类证据，由于瑞波西利未进入医保，对临床选择有所限制，因此推荐级别较低一些。而对于SAI治疗失败的患者，氟维司群+CDK4/6i（哌柏西利、阿贝西利和达尔西利，1A类证据）同样独占Ⅰ级推荐（图1）。

图1  2023 CSCO BC指南

国际的NCCN乳腺癌临床实践指南中[2]，也将氟维司群+CDK4/6i作为复发HR+晚期乳腺癌全身治疗的一线治疗标准，值得一提的是，由于瑞波西利已在国际上获批，因此氟维司群+瑞波西利也作为1类证据的Ⅰ级推荐（图2）。

综上，我们认为，对于NSAI及SAI辅助治疗失败的绝经后晚期HR+乳腺癌患者，以氟维司群为基础的内分泌+CDK4/6i联合方案作为一线解救治疗，效果会更好。

图2  2023 V4版NCCN乳腺癌指南 

王晓稼教授：在我国，AI作为辅助内分泌治疗已经有十年以上的历史，而且都进入了医保。在CDK4/6i未问世之前，对于AI进展（敏感或继发耐药）的患者，氟维司群单药是标准的一线治疗。如今在CDK4/6i时代下，基于CDK4/6i的可及性和产品选择的多样性，CDK4/6i联合内分泌治疗是重要的选择，而氟维司群基础上加上CDK4/6i，整体治疗效果更上一层。

目前，已有多项研究表明，一线治疗采用氟维司群+CDK4/6i可提高患者的PFS和OS。MONALEESA-3[3]一线亚组数据证实了氟维司群+瑞波西利能获得迄今为止最长的PFS（33.6个月）和OS（67.6个月)（图3）；MONARCH-2[4]以及DAWNA-1研究[5]在辅助AI进展的亚组人群中也均显示一致获益（图4、图5）；PADA-1研究[6]提示AI+哌柏西利治疗进展后换用氟维司群+哌柏西利仍有补救获益，使用氟维司群比AI获得双倍PFS（图6）。

总之，在CDK4/6i时代下，一线治疗AI经治患者，氟维司群是最佳选择。

图3  MONALEESA-3研究中位PFS和中位OS

图4  MONARCH-2研究中位PFS和中位OS

图5  DAWNA-1研究中位PFS

图6  PADA-1研究中位PFS

王晓稼教授：氟维司群作为雌激素受体下调剂，作用机理主要是通过结合雌激素受体并导致受体降解失活，进而阻断雌激素对乳腺癌细胞生长的刺激作用。对于早期辅助AI复发或进展后的患者，晚期一线治疗选择氟维司群+CDK4/6i获益尤为显著。FLIPPER研究[7]证实对于内分泌敏感的晚期乳腺癌患者的一线治疗，氟维司群+CDK4/6i方案能显著改善PFS（图7）。

目前氟维司群同类药很多，但原研氟维司群在工艺上具有优势，也有广泛的循证医学证据支撑。在临床实践中，我们也尽可能使用原研药作为主要的配伍方式与CDK4/6i联合治疗。

图7  FLIPPER研究两组患者的PFS

王晓稼教授：CDK4/6i时代过后，可能很快进入到后CDK4/6i时代。自首个CDK4/6i在国内上市至今已有五年，并且大多数CDK4/6i已进入医保，随着此类药物可及性增加，乳腺癌患者在二线、三线治疗时，可能很多是CDK4/6i经治患者；此外，目前也有CDK4/6i强化辅助治疗进展后的患者，一线如何决定治疗策略，都是需要考虑的问题。不过，目前氟维司群联合CDK4/6i是一线首选，二线一般选择化疗，当然氟维司群的优势是可以和化疗联合增效，还可以与其他药物联合，类似于Alpelisib、mTORi等，也是今后选择的重要方向。

总而言之，内分泌联合治疗应该会成为今后一线、二线和后线治疗的主要路线图，给了我们更多后线排兵布阵的机会。

王晓稼教授：乳腺癌已成为我国女性较为常见的恶性肿瘤之一，但是，目前国内乳腺癌诊疗水平参差不齐，个体治疗也存在着一定的差异。因此需要深入推进乳腺学科建设，提高规范诊疗覆盖面，进一步加强国际交流，实现优质医疗资源均衡，获得与发达国家同等高质量诊疗与生存环境。

在此背景下，湘湖国际乳腺癌峰会自数年前开始举办，今年已经是第七届。本次峰会即将于5月在杭州召开，今年峰会最大特点是全线下举办，没有任何线上组成部分。只有现场参会者可以参加，这是疫情后第一次采取这样规模的全线下布局，旨在为致力于乳腺癌学科建设的各位专家同道提供更好的互动和交流的机会。线下会场畅所欲言，西子湖畔把酒言欢。峰会将设置多个分会场，内科会场聚焦细致，涉及面广泛，还设HER2+、HR+、CDK4/6i、免疫、ADC与免疫、肿瘤心脏病学等亚专科会场，便于深入探讨不同方向、不同人群关心的问题。此外，还有临床研究能力提升与PI培训专场等。传统项目如患教专场、护理专场等也会举办。与去年一样，还将设遗传学专场，涵盖乳腺癌内科方方面面。本届峰会内容丰富，涉及广泛，既有传统项目也有新兴亮点，期待在与新老朋友的相聚中，进一步探讨未来的学科建设，真正助力乳腺癌的精准诊疗！